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    私立医疗机构自由定价挑战医保

    编辑:上海多味源食品有限公司  时间:2018/06/26

    近期,中国社科院经济所公共政策研究中心公布的一项调研显示,新医改很多试点地区都存在一个突出矛盾:在很多地方推动的医保付费方式改革中,医保总额预付最终成为了总量控制,包括控制医疗费用、医疗资源配置等应有的效果都未充分发挥。

    归结原因发现,其中非常重要一点就是医疗服务价格未放开。在这个前提下,不管是总额预付还是其他付费方式,最终都演变成基于按照服务项目付费的形式。而在多方努力下,现在不仅放开了非公立医疗机构的服务价格,也将非公立医疗机构纳入医保付费方式来运作。那么,对于多变的自由定价体系,医保付费方式面临哪些挑战?

    何继明:

    民营医院欢迎“迟来的爱”

    放开价格对非医疗机构来说是“迟来的爱”,因为很多民营医院早就在这么做了,现在仅仅是将这种做法规范化、合法化,但这种合法化对改变医疗机构的行为至关重要。

    广州市医保局副局长何继明表示,大家都认识到“以药补医”的弊端,但并不是所有人都想改变,可喜的是,医保部门、医药企业等都在用不同的方式改变。那些不良行为的出现一定有其必然性,从一些经济机制的对比中很容易找到原因。

    具体到医保付费,这是一个复合式的多种方式支付体系。无论是现在还是以后,按项目付费一定是最科学、最简便、最准确的支付方式,虽然目前实施会有波折,但未来按项目付费会成为最有价值的方式。

    近年来,民营医院业务发展非常快,广州很多发展都不错。当然也有少数不太好的,这部分民营机构往往醉翁之意不在酒,只会打广告而没真正的实力。

    目前民营医院治疗的重点主要在:一是脑血管病后遗症;二是冠状动脉介入治疗;三是肺部感染。从这三项医疗服务的医保结算来看,民营医院和公立医院总的服务人数比较接近,但医疗费总额差距很大。

    何继明说,广州用的是按项目付费,慢性病普通门诊有150元的限额,普通门诊是300元的限额,最后结算总费用越是接近,就越说明真的是能够报多少就能开多少药。按理说,医生应该根据病情按病施治,结果是看钱开药的比较多。

    他表示,放开价格后民营医院反响强烈。希望放开自费率限制;希望医保支付价格能够明确划线,将某些高价检查和药品风险线定出来,超出部分由病人支付;希望平均限额以基本医疗费用为主,然后按比例规定支付。

    刘军帅:

    体制更新改变命运

    非公医疗机构进入青岛医疗服务市场20多年,一直都没有太大起色。医保部门是在十年前强行介入的,但结果却推动了民营医院的发展,总体规模有很大改观,当然,一些深层次的问题并没有得以解决。

    医保准入完全放开后,医保管理的效益会非常突出。但资本逐利性强,经济属性重,短期套利观念突出,道德风险高,尤其是门诊管理无抓手等现象也可能出现,医患联手行为多。

    青岛市社保局处长刘军帅指出,非公医疗机构发展的根本是适应服务需求的多样化,但价格放开以后支付制度多样化对医保是挑战。总量控制非常容易导致利益的固化,医保应对发展初期的非公医院放开总量控制,采用与业务规模弹性较大相适应的支付制度。

    “现在我们做的是如何打破现有利益格局,尽量减少非公立医院不公平的待遇。”刘军帅直言,有两个方面医保部门做得不够,须加强。第一,建立开放制度体系,该做的做,不该管的别管;第二,由市场主导定位,形成能与公立医院抗衡的私立医院。

    他指出,非公医院的发展有几个关键点:包括多样化、平等化,还要抓住人才和资本两大要素。人才短缺是非公医院发展最大的短板,这是人才管理制度扭曲酿成的恶果,而资本投入对公立医院来说不用考虑,但非公立医院必须保障后续支持。

    说到底,非公医疗机构价格放开及医保资质放开,才是真正拉开了医改大幕。公立医院改革其实也有一套方案,但现在条件不成熟,通过扶持非公医疗机构,倒不失是为曲线救国的方式。

    如果没有私人资本发展非公医疗机构,中国医疗服务市场很难有质的改变,与此同时,效率与公平等市场化要素对非公医疗机构的影响将逐渐加深,效率与公平是目前我国医疗服务行业目前所缺乏的,也是医保事业发展急需并依赖的改革要素。

    张林:

    商保份额太小无话语权

    2013年,医保加新农合是1.2万亿元,所有的商业保险机构加在一起是1200亿元,差不多只有前者的10%。而所有的健康险可能只有5%,占一家大型医院收入的1%左右。“所以,我们跟医院谈的时候,医院都懒得理,因为对医院的贡献太小。”

    谈及民营医院改革,平安养老保险副总经理张林认为,我国还远远没有到这样的阶段。全民医保时代会有很多潜在的挑战和问题。随着老龄化的加速,很多城市医疗费用快速上涨,但医保的筹资水平还在不断下降。

    同时我们也看到,90%的医保费用都放在政府机构管理,在费用控制效率的提高方面缺乏激励。当然,优势在于对公益性的保障,可能要比商业保险公司更加公正一些,但效益方面还是有体制上的制约。

    他指出,商业保险和医保应该有一个比较清晰的定位。医保部门应该是保基本,然后通过多元化的方式,交给市场去办。国家已经明确提出,商业保险是基本医保的补充。

    张林认为,开放就是公立体系往社会化发展的过程,有三个方面值得探讨。

    第一,大病保险之后,逐渐开放新的市场空间;第二,从服务上说,很多项目医保机构、新农合做不了,因为机制上跟不上;第三,购买服务形式多样化,充实经办资源。

    老百姓对于服务的要求越来越高,对经办资源提出了很多需求,但是如果医保觉得在经办资源方面需要更多的配合,商保是非常愿意支持医药事业发展的。商保是国家一些医疗保险机构的补充,而不是竞争关系。

    最后,他呼吁信息共享,只有信息实现共享,才能助推市场发展。美国医改经验告诉我们,医保之间实现共享才能采取深入的合作方式。随着国家政策的推进和开放,这一领域将成为非常重要的市场。